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Consentement et décharge de responsabilité pour la communication par e-mail ESFAM

Nous offrons de communiquer avec vous par e-mail pour les raisons suivantes, présentes ou éventuelles :
  • Vous rappeler de votre rendez-vous ou vous donner des détails concernant ce dernier
  • Vous inviter à un rendez-vous virtuel
  • Vous informer des résultats de vos analyses en laboratoire ou d’imagerie
  • Vous faire suivre nos politiques
  • Vous envoyer des informations traitant de nos programmes, nos évènements ou de nos ressources
  • Vous rappeler de subir des analyses en laboratoires ou d’imagerie
  • Vous envoyer des formulaires pour des examens (laboratoire, radiographie, échographie, etc.)
  • Vous inviter à compléter notre sondage auprès des patients
  • Vous demander de confirmer vos coordonnés
  • Vous demander de mettre à jour votre carte-santé
  • Vous fournir avec des questionnaires en préparation à un rendez-vous à venir

Actuellement, nous allons seulement utiliser le service e-mail pour vous faire suivre des informations. Vous ne serez pas en mesure de nous répondre ou de nous soumettre des documents par e-mail. Si vous désirez vous abonner au service de communication par e-mail, veuillez remplir ce formulaire.

Il y a certaines limites en ce qui a trait à ce que nous pouvons vous transmettre par e-mail :
  • Le service e-mail n’est pas un substitue pour les rendez-vous en personne.
  • Veuillez nous indiquer quelle adresse courriel (e-mail) vous souhaiter que l’on utilise. Veuillez nous tenir à jour par rapport aux changements à cette dernière.
  • N’utilisez jamais le service e-mail lors d’urgences. Si vous avez une urgence médicale, composez le 9-1-1 ou présentez-vous immédiatement au service d’urgence du centre hospitalier le plus près de vous.
  • Nous avons pris des mesures importantes pour protéger vos renseignements lorsque nous allons vous envoyer des informations par e-mail. Cependant, nous ne pouvons pas accepter le retour ou la réponse à nos messages. En acceptant les modalités de cette entente, vous acceptez que vous n’alliez pas tenter de nous joindre par courriel.
Il y a certains risques en communicant par e-mail :
  • Les messages envoyés par e-mail risquent de ne pas être sécurisés. Malgré que nous ayons mis en œuvre des protocoles robustes pour crypter nos messages, nous ne pouvons par vous garantir la sécurité et la confidentialité des messages provenant de nous. Puisque le message par e-mail vous parvient par l’entremise de l’internet, il se peut qu’il soit intercepté et lu par l’autrui.
  • Nous allons documenter dans votre dossier médical électronique l’envoi de nos messages e-mail personnalisés. Ceci formera une composante permanente à votre dossier, qui sera accessible aux membres de l’équipe comme toute autre information déjà à votre dossier. Il se peut également que nous partagions, là où la loi l’exige, ou avec votre consentement explicite, ces informations (incluant des pourvoyeurs de santé et des compagnies d’assurance).
  • Nous allons également documenter votre acceptation de ces modalités à votre dossier suite à ce que vous le soumettiez.
  • Les messages envoyés par e-mail sont facilement forgés, facilement transmis à nouveau accidentellement (forwarded) et peuvent exister éternellement.
  • Nous recommandons fortement que vous nous soumettiez une adresse e-mail que vous ne partagez pas avec l’autrui, pour lequel seulement vous avez accès. Nous recommandons que votre e-mail soit protégé par un mot de passe sécurisé. Si vous nous donniez une adresse e-mail partagée, sachez qu’il se peut qu’ils lisent un message destiné uniquement à vous. Si vous nous soumettiez votre adresse e-mail que vous utilisez au travail, il se peut que votre employeur aille le droit d’archiver et de visualiser les messages traités dans leurs systèmes informatiques. Nous recommandons fortement ainsi de ne pas utiliser votre e-mail au travail à ces fins.
  • L’Équipe de santé familiale académique Montfort n’est pas responsable des informations partagées par e-mail qui se perdent.
  • L’Équipe de santé familiale académique Montfort peut révoquer la pratique de transmission d’informations par e-mail s’il juge que votre utilisation de ce mécanisme ne respecte pas nos normes.
Entente du patient et décharge de responsabilité

En appuyant le bouton “accepter” ci-après, j’accepte et je consens ayant lu et compris les modalités de ce formulaire de décharge de responsabilité; je comprends les risques associés à l’utilisation d’un service e-mail aux fins médicales en provenance des membres de l’Équipe de santé familiale académique Montfort; je comprends les limites d’un tel service et je m’engage à me conformer aux normes prescrites.

Si je soumets les informations ci-haut à titre de parent ou de tuteur pour un mineur, je confirme être leur tuteur LÉGAL. Si je soumets les informations ci-haut à titre de subrogé pour les soins médicaux du patient, je confirme être le subrogé ACTIF et LÉGAL pour cet individu.

Je comprends que si je souhaite ne plus recevoir de communiqués, j’aviserai l’Équipe de santé familiale.

En appuyant le bouton “accepter” ci-après, j’accepte que l’Équipe de santé familiale académique Montfort (incluant ses Médecins affiliés, son Organisme de santé familiale, son personnel, ses agents, et ses dirigeants) ne soit pas responsable d’aucune blessure corporelle, y compris la mort, ou une violation à la vie privée étant hors du contrôle de l’Équipe de santé familiale académique Montfort ou d'autres dommages résultant de mon choix de communiquer avec l’Équipe de santé familiale académique Montfort par e-mail; j’accepte les modalités et je dégage l’Équipe de santé familiale académique Montfort de toute responsabilité relative à la communication avec moi par e-mail.

Si j’ai des questions par rapport à ce formulaire et son contenu, j’atteste que l’on a répondu à mes questions. Je comprends que j’ai le droit à un avis juridique et j’atteste avoir soit consulté ou je choisis de ne pas consulter à ses fins.

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